Если вы спросите комнату полную новичков, где у них находится крестцово-подвздошный сустав, большинство с пустым взглядом скажут, что знать не знают. И это здоровая реакция – если они не знают, где он, то, по всей видимости, он у них не болит. Если вы зададите этот же вопрос комнате продвинутых студентов или преподавателей, многие сразу же начнут потирать костлявую шишку в нижней части спины примерно на 5 сантиметров ниже линии пояса и в 5-7 см от центра спины. И это нездоровый ответ. Они потирают это место, потому что оно болит. И если вы спросите комнату полную хирургов-ортопедов, что же происходит с этими практикующими и учителями, некоторые ответят, что боль вызвана травмой крестцово-подвздошного (КП) сустава, в то время как остальные с презрением отнесутся к этому ответу и будут настаивать, что боль идет от поврежденного диска или других проблем с позвоночником. Так в чем же здесь дело?
Вероятно, причина кроется в том, что у большинства людей (в том числе начинающих практикующих и хирургов-ортопедов), КП сустав практически неподвижен. Поэтому новички никогда его не ощущают, и некоторые доктора не верят, что что-нибудь кроме крушения поезда может так сильно сдвинуть его со своего места, чтобы возникла проблема. У более продвинутых студентов и преподавателей, с другой стороны, по всей видимости, сочленения в этом суставе по много раз двигаются по чуть-чуть, и при этом зачастую болят.
В то время как, по-прежнему нет окончательного научного подтверждения, что этот ответ верен, здесь приводится достаточно медицинских доказательств из не-йогического мира, что КП суставы действительно могут смещаться и быть источником болей в спине.
Во-первых, надо убедиться, что мы говорим об одних и тех же вещах. Если вы были в кругу практикующих йогу достаточно долго, то слышали многих студентов, жалующихся на «боль в КП суставе». Если тщательно расспросить их, можно обнаружить, что эта боль часто имеет весь специфичные признаки (описанные ниже), которые выделяют ее среди других видов боли. Однако также можно обнаружить и практикующих, которые думают, что у них болит КП сустав, в то время как их симптомы этим признакам не отвечают. Ну, и еще одна группа, кто свою боль так не называет, однако ее симптомы соответствуют проблемам с КП суставом.
В этой статье мы предположим, что та боль, которая отвечает определенным признакам, описанным ниже, возникает в КП суставах или окружающих их связках, несмотря на то, что мы понимаем, что многие уважаемые люди считают, что эта боль берет начало в ином месте. Очень важно не путать то, что мы называем болью КП сустава, с другими типами боли в спине, потому что в большинстве случаев, объяснения и предположения этой статьи просто не отвечают им.
Главный признак боли в КП суставе это боль на или вокруг заднего гребня подвздошной кости только с одной стороны. Задний гребень подвздошной кости – это самая задняя точка кости таза. У большинства практикующих ее можно почувствовать, надавливая пальцами на заднюю часть таза над ягодицами, примерно в 5-7 сантиметрах в сторону от центра вершины крестца. Если вы ее нащупаете, то почувствуете отчетливый костный выступ под пальцами. Если студент говорит, что этот бугорок или впадина рядом болит или чувствительна, в то время как такая же точка на другой стороне нет, то, скорее всего, у него классические боли в КП суставе, связанные с йогой. (Обратите внимание, хотя практикующий чувствует боль в или непосредственно рядом с задним гребнем подвздошной кости, эта кость расположена на очень малом расстоянии от КП сустава. Мы рассмотрим анатомию сустава чуть позже.)
Встретив студента с классической односторонней болью КП сустава, вы услышите от него, что боль ощущается не только рядом с гребнем подвздошной кости, а еще отдает в область вне таза до переднего паха или верхней внутренней части бедра. Также может обнаружиться боль, которая опускается к внешней части бедра и ноги. Очень важно разделить боль во внешнем бедре и в ноге, вызванную проблемой КП сустава от ишиаса (воспаления седалищного нерва). Ишиас порождает боль, которая наблюдается по ходу седалищного нерва, и обычно обусловлена проблемами с поясничным диском. В отличие от крестцово-подвздошных болей во время воспаления ощущается, как будто боль спускается вниз, вглубь ягодицы и продолжается в задней части бедра (с внешней стороны). Боль КП сустава исходит от места выше ягодицы и спускается вниз только по боковой части бедра, а не по его задней части. Кроме того, если боль у студента отдает в стопу, он почувствует ишиас и между первым и вторым пальцами ноги, в то время как боль КП соединения ощущалась бы только на внешнем крае стопы или пятки.
Большинство студентов с проблемами в КП суставе могут сказать и то, что во время долгих периодов сидения и в большинстве наклонов боль усугубляется, но это также верно и при воспалении седалищного нерва и при других проблемах позвоночника. И, как и с другими проблемами, прогибы могут, как помогать при КП болях, либо же только усиливать их. Но в отличие от студентов с другими источниками боли, та, что вызвана КП суставами часто особенно усиливается позами с отведением ноги, такими как Баддха Конасана, Упавиштха Конасана, Прасарита Падоттанасана, Уттхита Триконасана, Вирабхадрасана В и Уттхита Паршваконасана. У таких студентов также проблемы со скрутками, такими как Маричиасана С или наклонами в стороны – Паривритта Джану Ширшасана. Для многих студентов наихудшая поза – это комбинация скручивания, отведения и наклона вперед, то есть Джану Ширшасана.
Давайте рассмотрим анатомию крестцово-подвздошного сустава, чтобы понять, как его можно повредить и что мы можем сделать, чтобы предотвратить или уменьшить возникающие с ним проблемы.
Сустав – это место соединения двух костей. В крестцово-подвздошном суставе соединяются крестец и подвздошная кость.
Крестец располагается у основания позвоночника. Он состоит из пяти позвонков, которые в процессе развития срослись в одну кость, размером примерно с ладонь. Если смотреть на крестец спереди, он выглядит как треугольник с вершиной внизу, если в профиль – мы увидим, как он изогнут, будучи вогнутым спереди, и выпуклым сзади, и наклонен, так что его верхушка значительно выступает вперед по сравнению с его нижней частью. Часть, выступающая от нижнего окончания крестца, называется копчиком.
Каждая половина таза состоит из трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой, которые срослись вместе в процессе развития. Крестец вклинивается между левой и правой подвздошными костями. На верхней части крестца с каждой стороны есть неровность, достаточно плоская, которая соответствует аналогичной неровности или плоскости на подвздошной кости. Эти поверхности называются ушковидными. Места, где ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости соприкасаются, называются крестцово-подвздошными сочленениями (соединениями).
На крестец приходится вес позвоночника. Крестцово-подвздошные соединения распределяют его пополам, на каждое бедро, и оттуда на каждую ногу. Сила тяжести вклинивает треугольный крестец плотно вниз между наклонными ушковидными поверхностями подвздошных костей, он стремится раздвинуть их в стороны, но крепкие связки предохраняют их от движения. Эти два действия – вклинивание и сопротивление связок в сочетании и обеспечивают стабильность сустава.
Некоторые из связок, которые стабилизируют КП сочленения, пересекаются прямо над линией, где соединяются крестец и подвздошная кость. Те, что располагаются спереди, называются вентральными КП связками, а сзади – дорсальными. Другие прочные связки (межкостные КП связки) заполняют пространство прямо над КП сочленениями, удерживая подвздошные кости прямо напротив верхней части крестца. В норме наклоненный крестец размещается так, что его верхний конец оказывается напротив КП сочленений, а нижний - за ними. Эта конструкция приводит к тому, что вес позвоночника пытается повернуть крестец вокруг оси, сформированной КП сочленениями, толкая верхушку вниз и поднимая низ вверх. Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связка идеально расположены, чтобы противостоять этому вращению, скрепляя нижнюю часть крестца и нижнюю часть таза (седалищные кости).
Ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости покрыты хрящом. Суставное пространство полностью окружено соединительной тканью и заполнено смазывающей жидкостью, называющейся синовиальной. Как и в других синовиальных соединениях, в крестцово-подвздошном возможно движение, тем не менее, диапазон этого движения весьма ограничен. Например опытные хиропрактики, физиотерапевты и другие специалисты учатся ощущать задний гребень подвздошной кости слегка наклоняющийся назад относительно крестца, когда человек стоя поднимает ногу к груди, как бы маршируя. Считается, что такое шарнирное движение является вспомогательным при ходьбе. И, тем не менее, согласно тексту по анатомии:
«Крестцово-подвздошный синовиальный сустав весьма регулярно имеет патологические изменения у взрослых, во многих случаях у мужчин старше 30 и в большинстве – старше 50, сустав становится неподвижным (срастается, с исчезновением суставной ямки). У женщин это встречается реже».
Другими словами, с возрастом крестец и две подвздошные кости часто соединяются в одну единственную кость. Это может объяснить, почему некоторые хирурги-ортопеды не верят в травму КП сустава. Возможно, они оперировали взрослых, видели собственными глазами крестец, полностью сросшийся с подвздошными костями, и пришли к выводу, что даже малейшие смещения в этом суставе невозможны. Это может быть вполне верно для тех, у кого соединения срослись, но исключает остальных, по большей части женщин, чем мужчин, у кого благодаря наследственности или образу жизни (включая йогу), сохранилась подвижность в КП соединениях.
Множество медиков, кто работал с практикующими йогу, считают, что причиной болей в КП суставе является чрезмерное движение в нем, ведущее к несоосности, растяжению связок и, возможно, окончательному повреждению хряща и кости на ушковидной поверхности. Есть целый ряд теорий о деталях этой патологии. Чтобы понять одну из гипотез, о том, что же означает это нарушение соосности в КП суставе, представьте кусочек фарфора, расколотый пополам. Отломанный край каждой половинки имеет грубую поверхность, но так как они все равно идеально подходят друг другу, их по-прежнему можно точно соединить вместе. Выпуклости на одной стороне, подходят к углублениям на другой, и наоборот. Если эти половинки снова склеить, все что можно будет заметить – тонкую полосочку с волос толщиной на месте раскола. Но если соедините это кусочки в другом направлении, бугорки на одной попадут на бугорки другой, и щель между ними останется большой.
Подобным образом ушковидные поверхности крестца и подвздошных костей имеют впадины и выпуклости, которые прекрасно подходят друг другу, если их совместить правильно, но не соотносятся между собой, если изменить положение кости по любому направлению. По этой теории давление выпуклостей друг на друга и порождает боль в КП суставе. Если это продолжается в течение длительного промежутка времени, это может в конечном итоге привести к разрушению хряща, а затем и кости, вызывая еще большую боль.
Так как крепкие связки удерживают КП сустав, единственный способ сдвинуть его с места йогой, это перерастянуть эти самые связки. Так другая гипотеза говорит, что боль в результате растяжения или надрыва связок более вероятна, чем непосредственная травма суставных поверхностей. С другой стороны, они обе не исключают друг друга, и даже наоборот, похоже, что сильное растяжение может одновременно разрушать связки и смещать суставные поверхности от их правильного положения.
ПОЧЕМУ Я?
Почему КП сустав смещается в основном у более опытных практиков и учителей, но не у новичков или других людей. Очевидно, что более опытные йоги выполняют более экстремальные растяжки и повторяют их в течение длительного промежутка времени. Но выборка среди людей также может быть фактором: многие из тех, кто начинают и остаются в йоге гибкие от природы. Так в силу предшествующих биологических причин (генетических или гормональных изменений) многие преданные практикующие могут прийти в йогу с более слабыми связками и мышцами, чем у других людей, и они оказываются в зоне повышенного риска нестабильности КП сустава. Кроме того, высокая доля женщин в йоге может способствовать большой части КП проблем. Женщины более подвержены травмам с КП суставом, чем мужчины по нескольким причинам. Во-первых, ширина и строение женского таза делает его менее устойчивым, чем у мужчин. Во-вторых, женщины (в среднем) имеют более эластичные связки, чем у мужчин, ну и, наконец, рожавшие женщины часто имеют повреждения КП сустава, в силу того, что гормон беременности (релаксин) заметно ослабляет связки по всему телу и процесс родов вносит громадные растяжения в КП соединения.
Но, очевидно, мы не можем обвинять во всем наследственность, гормоны и трудные роды. Асаны действительно вносят вклад в проблемы к КП суставом. В чем причина проблемы и что мы можем с этим поделать?
Никто не знает наверняка, но, похоже, что в йоге наиболее часто встречающаяся проблема с КП суставом происходит, когда верхушка крестца смещается слишком далеко вперед с одной стороны тела, относительно подвздошных костей. Это может произойти, например, в несимметричных наклонах (типа Джану Ширшасаны). Согнутая нога вашего студента удерживается с одной стороны, в то время как он, используя руки тянет позвоночник к другой ноге. Позвоночник тянет верх крестца вперед с обеих сторон, но верхушка таза (подвздошных костей) остается дальше со стороны согнутой ноги, так что верх крестца отделяется от подвздошных костей и двигается в сторону от них.
Нечто похожее может произойти, когда практикующий выполняет наклон к двум ногам, как в Пасчимотанасане, но делает это нессиметрично. Например, если у ученика правое подколенное сухожилие менее эластичное, чем левое, тогда при сгибании в Пасчимотанасане правая седалищная кость остановиться в своем подъеме раньше левой. Как следствие правая подвздошная кость остановится в своем наклоне вперед раньше, чем левая. Так как позвоночник сгибается намного дальше, он потянет верх крестца за собой. Это сместит правую половину крестца вперед относительно подвздошной кости, которая уже находится в своей предельном положении, производя смещения в КП суставе с этой стороны и перерастягивая окружающие связки. Тем времене левая подвздошная кость продолжает двигаться вперед вместе с левой частью крестца, так что эта сторона КП сустава чрезмерного напряжения не испытывает.
Даже если студент выполняет Пасчимотанасану идеально симметрично, наклон вперед по-прежнему будет растягивать крестцово-подвздошные связки (включая крестцово-бугорную и крестцово-остистую связки, которые отвечают за наклон вперед крестца, ограничивая нижнюю часть от поднятия). Это ослабляет оба КП соединения, делает их более уязвимыми к смещению в остальных асанах. Если же у практикующего уже ослаблена лобково-копчиковая мышца (мышца, проходит между лобковой костью и копчиком), это может создать проблемы еще хуже, позволяя копчику и низу крестца легче подниматься.
Если ваш студент наклоняет одну сторону (или обе стороны) крестца слишком далеко вперед, то возникает тенденция на этом и застрять. Крестец более узкий с задней стороны, чем с передней, так что во время своего движения вперед подвздошные кости сдвигаются ближе друг к другу. Чтобы крестец встал обратно на свое место, практикующему приходится с силой раздвигать подвздошные кости, преодолевая сопротивление вентральных, дорсальных и межкостных крестцово-подвздошных связок. Это особенно тяжело потому, что также предполагает скольжение неровных поверхностей крестца и подвздошных костей друг по другу. Это может быть причиной, того что, например, позы, предполагающие прогиб назад часто оказываются болезненными, когда крестцово-копчиковое соединение не на месте (студент давит выпуклостью на выпуклость), но по этой же причине они могут и облегчать боль (в том случае, если удается поставить крестец на место).
Итак, прогибы могут быть и полезны и вредны для КП соединения, в то время как наклоны обычно влекут за собой проблемы. Такие позы, в которых бедра широко разводятся (отводятся), как Баддха Конасана, Упавиштха Конасана и Вирабадрасана В тоже вносят большие проблемы. Все они растягивают приводящую мышцу (внутреннее бедро), разводя лобковые кости друг от друга. Это движение, очевидно, негативно сказывается на КП сочленениях (например, передняя часть соединений открывается больше задней, или нижняя больше, чем верхняя). Когда места сочленений раскрыты, крестцу проще сдвинуться с места. Ослабленные мышцы тазового дна могут усугублять проблему, потому что они позволяют левой и правой половине нижней части таза раздвигаться проще, чем, если бы они были более жесткими.
Если вышеперечисленные причины верны, тогда сочетание отведения с наклоном вперед должно быть особенно тяжелым для КП соединений. Доказательства, кажется, подтверждают это: люди с КП проблемами часто обнаруживают смещение КП сустава, если они нагибаются вперед с разведенными ногами, например, в Баддхаконсане, Упавиштха Конасане или Прасарита Падоттанасане.
Скрутки и наклоны в сторону тоже могут быть причиной проблем при нестабильном КП суставе. Скрутки (как, например, Маричиасана С) могут провоцировать смещение крестца вперед. Наклоны в сторону (например, Уттхита Триконасана, Уттхита Паршваконасана, Париврита Джану Ширшасана) могут создать пространство в суставе с одной стороны и защемление с другой. Просто во время бокового наклона маловероятно создать смещения в суставе, но это раздвигание ослабляет и без того перерастянутые КП межкостные связки, а сжатие раздражает несовпавшие ушковидные поверхности, усиливая их давление друг на друга.
Для полноты картины, различия в мышцах сгибателях бедра также могут привести к КП проблемам. Обе поясничные мышцы соединяют переднюю часть поясничного отдела с верхом внутренней части бедренной кости. Если одна из них более жесткая, чем другая, то она может тянуть одну сторона позвоночника слишком далеко вперед, вытягивая крестец с этой же стороны за собой. Две подвздошные мышцы соединяют переднюю часть подвздошных костей с верхней частью бедренной кости. Более тугая подвздошная мышца с одной стороны может привести к другим проблемам с КП суставом, продвигая подвздошные кости слишком далеко вперед относительно крестца.
К счастью, проблем с крестцом возможно избежать. Читайте ”” для конкретных асан, которые помогут вам сохранить ваше преподавание безопасным.
За перевод огромное спасибо Любе Чесноковой!